Cancer Mammae

I. DEFINISI DAN EPIDEMIOLOGI

Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD) dengan kode nomor 174. Epidemiologi Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi, yaitu 20% dari seluruh keganasan. Dari 600.000 kasus kanker payudara baru yang didiagnosis setiap tahunnya. Sebanyak 350.000 di antaranya ditemukan di negara maju, sedangkan 250.000 di negara yang sedang berkembang.
Di Amerika Serikat, keganasan ini paling sering terjadi pada wanita dewasa. Diperkirakan di AS 175.000 wanita didiagnosis menderita kanker payudara yang mewakili 32% dari semua kanker yang menyerang wanita. Bahkan, disebutkan dari 150.000 penderita kanker payudara yang berobat ke rumah sakit, 44.000 orang di antaranya meninggal setiap tahunnya. Sejak 1988 sampai 1992, keganasan tersering di Indonesia tidak banyak berubah. Kanker payudara merupakan kanker terbanyak kedua sesudah kanker leher rahim di Indonesia. Selain jumlah kasus yang banyak, lebih dari 70% penderita kanker payudara ditemukan pada stadium lanjut.

II. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

Penyebab pasti kanker payudara tidak diketahui. Meskipun demikian, riset mengidentifikasi sejumlah faktor yang dapat meningkatkan risiko pada individu tertentu, yang meliputi:
• Keluarga yang memiliki riwayat penyakit serupa
• Usia yang makin bertambah
• Tidak memiliki anak
• Kehamilan pertama pada usia di atas 30 tahun
• Periode menstruasi yang lebih lama (menstruasi pertama lebih awal atau menopause lebih lambat)
• Faktor hormonal (baik estrogen maupun androgen).

Dari faktor risiko tersebut di atas, riwayat keluarga serta usia menjadi faktor terpenting. Riwayat keluarga yang pernah mengalami kanker payudara meningkatkan resiko berkembangnya penyakit ini. Para peneliti juga menemukan bahwa kerusakan dua gen yaitu BRCA1 dan BRCA2 dapat meningkatkan risiko wanita terkena kanker sampai 85%. Hal yang menarik, faktor genetik hanya berdampak 5-10% dari terjadinya kanker payudara dan ini menunjukkan bahwa faktor risiko lainnya
memainkan peranan penting. Pentingnya faktor usia sebagai faktor risiko diperkuat oleh data bahwa 78% kanker payudara terjadi pada pasien yang berusia lebih dari 50 tahun dan hanya 6% pada pasien yang kurang dari 40 tahun. Rata-rata usia pada saat ditemukannya kanker adalah 64 tahun. Studi juga mengevaluasi peranan faktor gaya hidup dalam perkembangan kanker payudara yang meliputi pestisida, konsumsi alkohol, kegemukan, asupan lemak serta kurangnya olah fisik.
Secara pasti belum diketahui, hanya bisa ditandai pada wanita yang mempunyai faktor resiko dibawah ini :
• Umur diatas 30 tahun (sekarang, dibawah 20 tahun juga sudah ditemukan kanker payudara)
• Riwayat dalam keluarga ada yang menderita kanker payudara (sekarang ini juga tidak mutlak karena tanpa ada riwayat keluarga juga bisa terkena)
• Punya riwayat tumor
• Haid terlalu muda atau menopause diatas umur 50 tahun
• Tidak menikah / tidak menyusui
• Melahirkan anak pertama diatas usia 35 tahun
• Sering terkena radiasi (bisa dari sering melakukan pemeriksaan kesehatan dengan menggunakan alat X-ray)
• Pola makan dengan konsumsi lemak berlebihan
• Kegemukan
• Konsumsi alkohol berlebihan
• Mendapatkan terapi hormonal dalam jangka panjang
• Stress
• Faktor genetik (BRCA1/BRCA2)
Wanita dengan kanker payudara, bisa jadi mengalami gejala-gejala berikut. Kadang meskipun di tubuhnya telah tumbuh kanker dia tidak merasakan gejala apapun. Atau bisa juga ditubuhnya menunjukkan gejala tersebut tetapi bukan karena kanker payudara, tapi akibat kondisi medis lain. Apabila seorang wanita mempunyai gejala dibawah ini dan merasa sangat khawatir, sebaiknya segera ke dokter.

Adapun tanda-tanda atau gejalanya antara lain:
• Ada benjolan yang keras di payudara
• Bentuk puting berubah (bisa masuk kedalam, atau terasa sakit terus-menerus), mengeluarkan cairan / darah
• Ada perubahan pada kulit payudara diantaranya berkerut, iritasi, seperti kulit jeruk
• adanya benjolan-benjolan kecil
• Ada luka di payudara yang sulit sembuh
• Payudara terasa panas, memerah dan bengkak
• Terasa sakit / nyeri (bisa juga ini bukan sakit karena kanker, tapi tetap harus diwaspadai)
• Terasa sangat gatal di daerah sekitar puting
• Benjolan yang keras itu tidak bergerak (terfiksasi) dan biasanya pada awal-awalnya tidak terasa sakit
• Apabila benjolan itu kanker, awalnya biasanya hanya pada 1 payudara

III. PATOFISIOLOGI
Transformasi
Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi.


Fase Inisiasi
Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. bahkan gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan.
Fase Promosi
Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi. karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan suatu karsinogen).

IV. DIAGNOSIS
Dokter menggunakan berbagai macam cara untuk mendiagnose kanker payudara dan untuk menentukan apakah sudah ada metastasis ke organ lain. Beberapa test juga berguna untuk menentukan pengobatan yang paling efektive untuk pasien. Kebanyakan pada type kanker, biopsi (mengambil sedikit jaringan,untuk diteliti dibawah mikroskop, yang dilakukan oleh ahli patologi) adalah jalan satu-satunya untuk menentukan secara pasti diagnosis kanker. Apabila biopsy tidak mungkin dilakukan, dokter akan mengusulkan test lain untuk membantu diagnosa. Test Imaging bisa digunakan untuk menemukan apakah telah terjadi metastasis.
Dokter akan mempertimbangkan faktor-faktor dibawah ini, ketika akan memutuskan test diagnostik :

• Usia dan kondisi medis pasien
• Type kanker
• Beratnya gejala
• Hasil test sebelumnya
• Test diagnosa kanker payudara biasanya dimulai apabila wanita atau dokter menemukan suatu massa atau pengerasan yang tidak normal (suatu titik kecil dari kalsium, biasanya dilihat pada saat X-ray), pada screening mammogram. Atau bisa juga suatu yang tidak normal di payudara wanita ditemukan pada pemeriksaan klinis atau pemeriksaan sendiri. Beberapa test mungkin dilakukan untuk memastikan diagnosa dari kanker payudara. Tidak pada semua orang akan dilakukan seluruh test dibawah ini :
IMAGING TEST :
• Diagnostic mammography
Sama dengan screening mammography hanya pada test ini lebih banyak gambar yang bisa diambil. Biasanya digunakan pada wanita dengan tanda-tanda, diantaranya putting mengeluarkan cairan atau ada benjolan baru. Diagnostic mammography bisa juga digunakan apabila sesuatu yang mencurigakan ditemukan pada saat screening mammogram.

• Ultrasound (USG)
Suatu pemeriksaan ultrasound adalah menggunakan gelombang bunyi dengan frekuensi tinggi untuk mendapatkan gambaran jaringan pada payudara. Gelombang bunyi yang tinggi ini bisa membedakan suatu massa yang solid, yang kemungkinan kanker, dan kista yang berisi cairan, yang kemungkinannya bukan kanker.

• MRI
MRI menggunakan magnetic, bukan X-ray, untuk memproduksi images (gambaran) detail dari tubuh. MRI bisa digunakan, apabila sekali seorang wanita, telah didiagnose mempunyai kanker, maka untuk mencheck payudara lainnya bisa digunakan MRI. Tapi ini tidak mutlak. Bisa juga untuk screening saja.Menurut American Cancer Society (ACS), wanita yang mempunyai resiko tinggi terkena kanker payudara, seperti contohnya pada wanita dengan mutasi gen BRCA atau banyak anggota keluarganya yang terkena kanker payudara, sebaiknya juga mendapatkan MRI, bersamaan dengan mammography.MRI biasanya lebih baik dalam melihat suatu kumpulan massa yang kecil pada payudara yang mungkin tidak terlihat pada saat USG atau mammogram. Khususnya pada wanita yang mempunyai jaringan payudara yang padat. Kelemahan MRI juga ada, kadang jaringan padat yang terlihat pada saat MRI bukan kanker, atau bahkan MRI tidak bisa menunjukkan suatu jaringan yang padat itu sebagai in situ breast cancer maka untuk memastikan lagi harus dilakukan biopsy.
TEST DENGAN BEDAH
Biopsi
Suatu test bisa saja menunjukkan kemungkinan adanya kanker, tapi hanya biopsy yang bisa memberikan diagnosis secara pasti. Sample yang diambil dari biopsy, danalisa oleh ahli patologi (dokter spesialis yang ahli dalam menterjemahkan test-test laboratorium dan mengevaluasi sel, jaringan, organ untuk menentukan penyakit)
• Image guided biopsy digunakan ketika suatu benjolan yang mencurigakan tidak teraba. Itu dapat dilakukan dengan Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB, menggunakan jarum kecil untuk untuk mengambil sample jaringan). Stereotactic Core Biopsy (menggunakan X-ray untuk menentukan jaringan yang akan diambil) atau Vacuum-Assisted Biopsy (menggunakan jarum yang tebal untuk mengambil beberapa macam jaringan inti yang luas). Dalam melakukan prosedur ini, jarum biopsy untuk menuju area yang dimaksud, dibantu oleh mammography, USG atau MRI. Metal clip kecil bisa diletakkan pada bagian dari payudara yang akan dilakukan biopsy. Dalam kasus ini apabila jaringan itu membuktikan adanya kanker, maka segera diadakan operasi tambahan. Keuntungan teknik ini adalah bahwa pasien hanya butuh sekali operasi untuk menetukan pengobatan dan menetukan stadium.
• Core Biopsy dapat menetukan jaringan. FNAB dapat menetukan sel dari suatu massa yang teraba, dan ini semua kemudian dapat dianalisa untuk menentukan adanya sel kanker.
Fine needle biopsy Sentinel node biopsy
• Surgical Biopsy (biopsy dengan cara operasi) mengambil sejumlah besar jaringan.Biopsy ini bisa incisional (mengambil sebagian dari benjolan) atau excisional (mengambil seluruh benjolan).
lumpectomy biopsy
Apabila didiagnose kanker, operasi lanjutan mungkin diperlukan untuk mendapatkan clear margin area (area jaringan disekitar tumor dimana dipastikan sudah bersih dari sel kanker) kemungkinan, sekalian mengambil jaringan kelenjar getah bening.
Jaringan yang didapat dari biopsy juga akan di ditest oleh dokter untuk menentukan pengobatan.Test itu untuk melihat:
• Ciri-ciri tumor. Apakah tumor itu Invasive ( biasanya menyebar ) atau In situ ( biasanya tidak menyebar ). Ductal ( dalam saluran susu ) atau lobular ( dalam kelenjar susu ). Grade ( seberapa besar perbedaan sel kanker itu dari sel sehat ) dan apakah sel kanker telah menjalar ke pembuluh darah atau pembuluh getah bening. Margin dari tumor juga di amati.
• Receptor Estrogen ( ER ) dan Receptor Progesteron ( PR ) test. Sel kanker payudara apabila diketahui positif mengandung receptor ini ER (+) dan PR (+) berarti sel kanker ini berkembangnya karena hormon-hormon tersebut. Biasanya diadakan terapy hormone ( akan dibahas tersendiri ).
• Test HER2 neu.( C-erb2 ). Adanya protein HER2 yang berlebihan. Rata-rata 25% penderita kanker. Dengan mengetahui status HER2 ( positive atau negative ) maka dapat ditentukan apakah pasien akan diterapi dengan menggunakan obat yang disebut trastuzumab ( HERCEPTIN ) atau tidak. ( mengenai HERCEPTIN akan dibahas tersendiri )
• Genetic Description of the Tumor.Test dengan melihat unsur biology dari tumor, untuk memahami lebih dalam mengenai kanker payudara. Oncotype DX adalah test untuk mengukur resiko seberapa jauh kekambuhannya.
TEST DARAH
Test darah juga diperlukan untuk lebih mendalami kondisi kanker. Test-test itu antara lain :
• Level Hemoglobin (HB) : untuk mengetahui jumlah oksigen yang ada di dalam sel darah merah
• Level Hematocrit : untuk mengetahui prosentase dari darah merah didalam seluruh badan
• Jumlah dari sel darah putih : untuk membantu melawan infeksi
• Jumlah trombosit (untuk membantu pembekuan darah)
• Differential (prosentase dari beberapa sel darah putih)
JUMLAH ALKALINE PHOSPHATASE
• Jumlah enzyme yang tinggi bisa mengindikasikan penyebaran kanker ke liver, hati dan saluran empedu dan tulang.
SGOT & SGPT
Test ini untuk mengevaluasi fungsi lever. Angka yang tinggi dari salah satu test ini mengindikasikan adanya kerusakan pada liver, bisa jadi suatu sinyal adanya penyebaran ke liver.
TUMOR MARKER TEST
• Untuk melihat apakah ada suatu jenis zat kimia yang ditemukan pada darah, kencing atau jaringan tubuh. Dengan adanya jumlah tumor marker yang terlalu tinggi atau terlalu rendah dari nilai normalnya, mengindikasikan adanya suatu proses tidak normal dalam tubuh. Bisa disebabkan karena kanker , bisa juga bukan. Pada kanker payudara tumor marker yang biasanya dilakukan adalah CA 15.3 dengan mengambil sample darah. Pada standard PRODIA tumor marker tidak boleh melebihi angka 30.
TEST-TEST LAIN
Test –test lain yang biasa dilakukan untuk kanker payudara adalah :
• Photo Thorax. Untuk mengetahui apakah sudah ada penyebaran keparu-paru.
• Bonescan. Untuk mengetahui apakah kanker sudah menyebar ke tulang. Pada bonescan, pasien disuntikkan radioactive tracer pada pembuluh vena. Yang natinya akan berkumpul pada tulang yang menunjukkan kelainan karena kanker. Jarak antara suntikan dan pelaksanaan bonescan kira-kira 3-4 jam. Selama itu pasien dianjurkan minum sebanyak-banyaknya. Hasil yang terlihat adalah gambar penampang tulang lengkap dari depan dan belakang. Tulang yang menunjukkan kelainan akan terlihat warnanya lebih gelap dari tulang normal.
• Computed Tomography (CT atau CAT) Scan. Untuk melihat secara detail letak tumor. Disini pasien juga disuntik radioactive tracer pada pembuluh vena, tapi volumenya lebih banyak sehingga sebenarnya sama dengan infuse. Setelah disuntik CT-scan bisa segera dilakukan. CT-scan akan membuat gambar tiga dimensi bagian dalam tubuh yang diambil dari berbagai sudut. Hasilnya akan terlihat gambar potongan melintang bagian dari tubuh yang discan 3 dimensi.
• Positron Emission Tomography (PET) scan. Untuk melihat apakah kanker sudah menyebar.Dalam PET scan cairan glukosa yang mengandung radioaktif disuntikkan pada pasien. Sel kanker akan menyerap lebih cepat cairan glukosa tersebut, dibanding sel normal. Sehingga akan terlihat warna kontras pada PET scan. PET scan biasanya digunakan sebagai pelengkap data dari hasil CTscan, MRI dan pemeriksaan secara fisik.

V. STADIUM KANKER PAYUDARA
Stadium kanker payudara biasanya ditentukan dengan sistem TNM, T = ukuran tumor, N = kelenjar getah bening yang terlibat, M = metastasis.

Stadium 0 (“in situ”)
Terdapat sel- sel kanker , namun belum terjadi invasi pada jaringan sekitarnya.

Stadium I
Ukuran tumor < 2cm dan tidak ada penyebaran ke kelenjar getah bening.


Stadium II, terdiri dari:
• Stadium IIA
Ukuran tumor 2-5cm, tidak ada penyebaran pada kelenjar getah bening atau ukuran tumor, <2cm namun terdapat penyebaran pada kelenjar getah bening ketiak, sesisi dengan tumor dan masih dapat digerakkan.
• Stadium IIB
Ukuran tumor >5cm, tidak ada penyebaran pada kelenjar getah bening atau ukuran tumor 2-5cm, namun terdapat penyebaran pada kelenjar getah bening ketiak sesisi dan masih dapat digerakkan.

Stadium III, terdiri dari:
• Stadium IIIA
Ukuran tumor >5cm, dengan penyebaran pada kelenjar getah bening sesisi namun tidak dapat digerakkan.
• Stadium IIIB
Ukuran tumor berapapun, namun meluas pada dinding dada dan kulit atau disertai penyebaran pada kelenjar getah bening mamaria interna. Termasuk Kanker Payudara inflamasi.

Stadium IV
Ukuran tumor berapapun, dengan penyebaran pada kelenjar getah bening baik pada ketiak, mamaria interna, bahkan supraklavikular dan disertai penyebaran jauh (metastasis) seperti pada hati, paru, otak, tulang dll. Semakin tinggi stadiumnya tentu saja prognosisnya semakin buruk.

VI. PENATALAKSANAAN TERAPI
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan kanker payudara dilakukan dengan serangkaian pengobatan meliputi pembedahan, kemoterapi, terapi hormon, terapi radiasi dan yang terbaru adalah terapi imunologi (antibodi). Pengobatan ini ditujukan untuk memusnahkan kanker atau membatasi perkembangan penyakit serta menghilangkan gejala-gejalanya. Keberagaman jenis terapi ini mengharuskan terapi dilakukan secara individual.

1. Pembedahan (Mastektomi)
Tumor primer biasanya dihilangkan dengan pembedahan. Prosedur pembedahan yang dilakukan pada pasien kanker payudara tergantung pada tahapan penyakit, jenis tumor, umur dan kondisi kesehatan pasien secara umum. Ahli bedah dapat mengangkat tumor (lumpectomy), mengangkat sebagian payudara yang mengandung sel kanker atau pengangkatan seluruh payudara (mastectomy). Untuk meningkatkan harapan hidup, pembedahan biasanya diikuti dengan terapi tambahan seperti radiasi, hormon atau kemoterapi. Ada 3 macam pembedahan, yaitu :
1. Modified Radical Mastectomy, yaitu yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara, jaringan payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang iga, serta benjolan di sekitar ketiak.
2. Total (Simple) Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara saja, tetapi bukan kelenjar di ketiak.
3. Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan sebagian dari payudara. Biasanya disebut lumpectomy, yaitu pengangkatan hanya pada jaringan yang mengandung sel kanker, bukan seluruh payudara. Operasi ini selalu diikuti dengan pemberian radioterapi. Biasanya lumpectomy direkomendasikan pada pasien yang besar tumornya kurang dari 2 cm dan letaknya di pinggir payudara.

2. Terapi Radiasi
Penyinaran/radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan membunuh sel kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi. Efek pengobatan ini tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit di sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan leukosit cenderung menurun sebagai akibat dari radiasi.

3. Terapi Hormon
Terapi hormon dikenal sebagai 'Therapy anti-estrogen' yang system kerjanya memblock kemampuan hormon estrogen yang ada dalam menstimulus perkembangan kanker pada payudara. Terapi hormonal dapat menghambat pertumbuhan tumor yang peka hormon dan dapat dipakai sebagai terapi pendamping setelah pembedahan atau pada stadium akhir.

4. Kemoterapi
Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker. Tidak hanya sel kanker pada payudara, tapi juga di seluruh tubuh. Obat kemoterapi digunakan baik pada tahap awal ataupun tahap lanjut penyakit (tidak dapat lagi dilakukan pembedahan). Obat kemoterapi bisa digunakan secara tunggal atau dikombinasikan. Salah satu diantaranya adalah Capecitabine dari Roche, obat anti kanker oral yang diaktivasi oleh enzim yang ada pada sel kanker, sehingga hanya menyerang sel kanker saja. Efek dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi.

5. Terapi Imunologik
Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein pemicu pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien seperti ini, trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk menyerang HER2 dan menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi pilihan terapi. Pasien sebaiknya juga menjalani tes HER2 untuk menentukan kelayakan terapi dengan trastuzumab.
6. Mengobati Pasien Pada Tahap Akhir Penyakit
Banyak obat anti kanker yang telah diteliti untuk membantu 50% pasien yang mengalami kanker tahap akhir dengan tujuan memperbaiki harapan hidup. Meskipun demikian, hanya sedikit yang terbukti mampu memperpanjang harapan hidup pada pasien, diantaranya adalah kombinasi trastuzumab dengan capecitabine. Fokus terapi pada kanker tahap akhir bersifat paliatif (mengurangi rasa sakit). Dokter berupaya untuk memperpanjang serta memperbaiki kualitas hidup pasien melalui terapi hormon, terapi radiasi dan kemoterapi. Pada pasien kanker payudara dengan HER2- positif, trastuzumab memberikan harapan untuk pengobatan kanker payudara yang dipicu oleh HER2.
Strategi Pencegahan
Pada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar, yaitu pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap epidemiolog sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak menular adalah promosi kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker payudara, pencegahan yang dilakukan antara lain berupa :
1. Pencegahan Primer
Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat.
2. Pencegahan Sekunder
Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasi at risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining melalui mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain:
• Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk assessement survey.
• Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiap tahun.
• Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun.
Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%.
3. Pencegahan Tertier
Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif.
DAFTAR PUSTAKA
1. Anonym, 2009. Kanker payudara : Patofisiologi dan Penatalaksanaan Terapi, available at http://id.wikipedia.org/wiki/Kanker_payudara (diakses tanggal 24 November 2009).

2. Anonim, 2005, Kanker Payudara: Gejala, Penyebab, dan Diagnosa available at http://kankerpayudara.wordpress.com (diakses tanggal 23 November 2009).

3. Anonim, 2005, Penatalaksanaan Terapi Kanker Payudara, available at http://kankerpayudara.wordpress.com (diakses tanggal 20 November 2009).

4. Daniel C. Chung, M.D., Sam S. Yoon, M.D., Gregory Y. Lauwers, M.D., dkk., 2007, a Woman with a Family History of Gastric and Breast Cancer, T h e New England Journa l of Medicine, 357:283-91.

5. Lynch HT, de la Chapelle A., 2003, Hereditary colorectal cancer. N Engl J Med , 348:919-32.